NOR : ECOC0300104Y
Maître,
Par dépôt d’un dossier dont il a été
accusé réception le 10 octobre 2002, vous avez notifié
le projet d’acquisition de [...] % des parts et droits de vote de la
société anonyme Hôpital Clinique Claude-Bernard (ci-après
« HCCB ») et de [prise de contrôle exclusif] de la
société SC La Cheneau (ci-après « La Cheneau »)
par la société Médi-Partenaires. Cette acquisition a été
formalisée par un protocole signé par les parties les 25 et
29 juillet 2002. I. - Les
parties et l’opération La
Cheneau, entité cible, est une société civile holding qui
a pour seule activité la propriété, la gestion et le contrôle
pour son propre compte de titres représentant [> 50] % du capital
et des droits de vote de HCCB.
HCCB exploite un établissement de santé
privé à but lucratif à Metz. La société anonyme
est titulaire des autorisations d’exploiter 25 postes de chirurgie ambulatoire,
6 postes de chimiothérapie et 218 lits de soins de courte durée
en médecine, chirurgie et obstétrique (ci-après « MCO »).
Elle est également titulaire d’autorisations pour effectuer des interventions
de chirurgie nécessitant une circulation sanguine extracorporelle et exercer
l’activité de soins, accueil et traitement des urgences.
Sur l’exercice 2001, HCCB a réalisé
un chiffre d’affaires de 34,9 millions d’euros exclusivement en
France.
Médi-Partenaires est une société
par actions simplifiées et n’a qu’une activité de holding
de la société Santé Finance. Elle est détenue à
80 % et contrôlée exclusivement, par l’intermédiaire
de sa filiale Santé Partenaires, par UHS, troisième opérateur
de santé privé aux Etats-Unis. Les 20 % du capital restant
sont répartis entre des sociétés qui [...]. Aucun droit de
veto n’est concédé aux [...] sociétés minoritaires
mentionnées ci-dessus, que ce soit sur la définition du budget et
du business plan, sur la gestion ou la politique commerciale ou sur la désignation
du management de Médi-Partenaires.
Santé Finance est une société par
actions simplifiées, filiale à 100 % de Médi-Partenaires.
Santé Finance détient des participations majoritaires et le contrôle
exclusif de 9 cliniques MCO sur le territoire national, participations s’échelonnant
à hauteur de 91,78 à 100 % du capital selon les cliniques.
UHS a réalisé un chiffre d’affaires
consolidé mondial d’environ 2 840 millions d’euros.
Elle a réalisé en France, via Médi-Partenaires, un chiffre
d’affaires consolidé de 63,5 millions d’euros en 2001. Médi-Partenaires
ayant été créée le 8 mars 2001, l’exercice
ne porte que sur dix mois.
L’opération notifiée consiste en deux
acquisitions simultanées : l’acquisition par Médi-Partenaires
de [> 50] % de La Cheneau et de [...] % des parts et droits de
vote de HCCB. L’opération réalisée, Médi-Partenaires
détiendra [> 50] % des actions et des droits de vote de HCCB,
le solde de ces parts restant aux mains de personnes physiques. Ayant pour corollaire
le transfert du contrôle exclusif de HCCB au profit de Médi-Partenaires,
cette opération constitue donc une opération de concentration au
regard de l’article L. 430-1 du code de commerce.
Compte tenu des chiffres d’affaires précités,
cette opération n’est pas de dimension communautaire et est soumise
aux dispositions des articles L. 430-3 et suivants du code de commerce, relatives
à la concentration économique. II. - La
définition des marchés
A. - Les marchés de service
HCCB exploite l’hôpital-clinique Claude-Bernard,
situé à Metz, dont l’activité consiste à assurer
des soins de courte durée avec ou sans hébergement dans les disciplines
de MCO.
Les établissements de santé se distinguent
juridiquement selon qu’ils sont établissement de santé public,
établissement de santé privé à but non lucratif, ou
encore établissement de santé privé à but lucratif.
Au sein des établissements de santé privés à but non
lucratif cohabitent les établissements de santé privés à
but non lucratif participant au service public et ceux qui sont dits « ne
participant pas au service public ». Ces statuts se différencient
sur certains points : étendue des missions, modalités de fonctionnement,
statut des personnels, équipements, mode de rémunération.
Ainsi, l’enseignement, la recherche, sont l’apanage des hôpitaux
publics qui ont, par ailleurs, l’obligation d’accueillir tous les malades,
en particulier en urgence.
Néanmoins, sous réserve de l’existence
d’une convention de prise en charge entre l’établissement de
santé et les caisses d’assurance maladie, le patient choisit son établissement
de santé sans considération économique dans la mesure où
sa prise en charge est effectuée sur le mode du tiers payant. Ce libre
choix du patient, consacré par l’article L. 1110-8 du code de
la santé publique dans sa nouvelle partie législative, est encore
renforcé par le recours croissant de nombre de personnes à des assurances
complémentaires (mutuelles, instituts de prévoyance, assurances) :
87 % des assurés sociaux souscrivent à un complément
de garanties en 2000. Ainsi, les suppléments de facturation liés
à la jouissance d’une chambre particulière pour convenances
personnelles, ou encore les « dépassements d’honoraires »
auxquels prétendent certains praticiens hospitaliers rémunérés
à l’acte dans le secteur des établissements de santé
privés, sont couverts, si ce n’est dans leur intégralité,
du moins pour bonne part par les assurances complémentaires.
De plus, qu’ils soient publics, privés à
but non lucratif ou privés à but lucratif, les établissements
de santé ont vocation à accueillir tous les patients sans aucune
considération économique ou sociale. Bien que différant par
leurs modes de financement respectifs et par certaines missions propres au service
public, les établissements de santé, publics et privés, ont
la même finalité, qui est, aux termes de l’article L. 6111-2
du code de la santé publique, « de dispenser, avec ou sans hébergement,
des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur
phase aiguë, en médecine, chirurgie, obstétrique... ».
Par ailleurs, l’offre de soins hospitaliers globale
est régulée à l’échelon régional, qui
constitue le noyau central de la politique hospitalière. Les Agences régionales
de l’hospitalisation (ci-après « ARH »), instituées
par les ordonnances de 1996, exercent la tutelle des établissements de
santé publics et privés. Elles sont les artisans de la planification
de l’offre de soins. Ses deux principaux instruments sont :
la carte sanitaire qui détermine les
limites des régions et secteurs sanitaires ainsi que la nature et l’importance
des équipements à mettre en œuvre pour répondre aux
besoins de la population. La carte sanitaire organise à l’intérieur
de chaque région et secteur la répartition géographique des
installations (lits, places et équipements matériels lourds) ou
des activités de soins. Elle fixe des indices de besoins pour certaines
disciplines et certains équipements matériels lourds ;
le schéma régional d’organisation
sanitaire qui est un document de cadrage des grands axes de la recomposition hospitalière
dans une région. Il cherche à promouvoir une mise en cohérence
du dispositif hospitalier, public et privé, dans des espaces géographiques
modulés selon les sujets traités. La complémentarité
entre établissements de santé publics et privés est recherchée
par une organisation graduée des établissements et le développement
de réseaux de soins pour des pathologies ou activités spécifiques.
Cette régulation se traduit sous la forme de contrats
d’objectifs et de moyens conclus avec chaque établissement de santé,
quel que soit son statut.
Il convient enfin de préciser que tous les établissements
de santé sont tenus au respect des mêmes normes en matière
d’hygiène et de sécurité. Ils sont également
soumis aux mêmes critères de démarche qualité par le
biais de l’accréditation par l’Agence nationale d’accréditation
et d’évaluation en santé.
Dès lors, il est admis que, bien que de statuts
juridiques différents, il n’y a pas lieu de segmenter le marché
de l’offre de soins hospitalier, avec ou sans hébergement, selon que
les établissements de santé sont publics, privés à
but non lucratif ou privés à but lucratif.
Les parties estiment qu’elles sont présentes
sur les marchés des établissements de santé publics et privés
dispensant des soins de courte durée dans les disciplines de médecine,
chirurgie et obstétrique. Elles fondent cette segmentation de l’offre
de soins sur deux éléments. D’une part, le code de santé
publique ne distingue que les disciplines ou groupes de disciplines suivants :
médecine, chirurgie, obstétrique, gynécologie obstétrique,
psychiatrie, soins de suite ou de réadaptation, soins de longue durée,
réanimation. D’autre part, les ARH définissent les besoins
dans les secteurs sanitaires pour chacune de ces disciplines pour les répartir
ensuite entre établissements. Il existerait donc, selon les parties, autant
de marchés qu’il y a de disciplines ou groupes de disciplines énumérés
en vue de l’établissement de la carte sanitaire. HCCB interviendrait
alors, non sur trois, mais quatre marchés, à savoir : médecine,
chirurgie, obstétrique et réanimation.
Il apparaît pourtant légitime de s’interroger
sur une segmentation plus fine du marché de l’offre de soins hospitaliers.
La réglementation précitée délimite, certes, les grandes
disciplines nécessaires à la ventilation de l’offre de soins.
Mais, si l’attribution du nombre de lits est globale pour chacune des grandes
disciplines, l’établissement de santé dispose d’une autonomie
certaine pour pourvoir en lits et places chacune des spécialités
qu’il offre, dans la limite du contingent global autorisé. L’évolution
des techniques de soins a en effet conduit à une spécialisation
des praticiens, donc des services. Ainsi, la discipline chirurgie ne peut se concevoir
qu’au travers de ses spécialités : chirurgie digestive,
urologique, viscérale, chirurgie orthopédique, chirurgie des voies
respiratoires, chirurgie ophtalmologique, chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque,
chirurgie plastique... De même, la discipline médecine recouvre des
spécialités telles que l’oncologie, l’hépato-gastro-entérologie,
la cardiologie...
Toutes ces spécialités ne sont pas substituables,
et tous les établissements de santé MCO n’offrent pas l’ensemble
des spécialités médicales de chaque discipline. Un établissement
de santé peut n’offrir que l’une ou quelques-unes des spécialités
médicales ou chirurgicales. Ainsi, un établissement dont tous les
lits de chirurgie autorisés sont dévolus à la chirurgie orthopédique
ne prendra pas en charge une appendicectomie. Le patient souffrant sera dirigé
vers un établissement de santé qui dispose d’un service de
chirurgie viscérale.
Certaines spécialités font en outre l’objet
d’une autorisation d’activité par les ARH (cf. note 1) . Un établissement
de santé ne peut pas de son libre choix, même dans le respect du
contingent de lits de chirurgie attribués, ouvrir un service de chirurgie
cardiaque ou de neurochirurgie. Ces activités doivent être autorisées,
pour un temps déterminé, dans la mesure où les ARH ont défini
un besoin pour la population locale. De même, nul établissement de
santé ne peut décider discrétionnairement d’ouvrir un
service d’oncologie en médecine.
En dehors de ces activités soumises à autorisation,
si un établissement peut en théorie ouvrir un nouveau service, il
est en réalité confronté à une triple barrière :
le respect du contingent de lits par discipline (médecine, chirurgie, obstétrique...),
la raréfaction des praticiens spécialistes et des infirmières,
et l’investissement lourd que représente l’équipement
médical, voire pour certains équipements la nécessité
d’obtenir une autorisation.
Dès lors, il est possible d’envisager une
définition des différents marchés de service de soins comme
autant de spécialités médicales dispensées. Alors,
HCCB serait présent sur les marchés suivants :
en médecine : marchés de
l’offre de soins en cardiologie, en pneumologie, en hépato-gastro-entérologie,
en médecine générale, en oto-rhino-laryngologie, en oncologie
radiothérapie, en anesthésiologie-réanimation médico-chirurgicale ;
en chirurgie : marchés de l’offre
de soins en chirurgie orthopédique-chirurgie de la main, en chirurgie plastique,
reconstructrice et esthétique, en chirurgie digestive, urologique et viscérale,
en chirurgie thoracique, en chirurgie cardiaque, en chirurgie vasculaire, en chirurgie
ophtalmologique, en chirurgie cervico-faciale et en chirurgie des voies respiratoires ;
en obstétrique : marchés
de l’offre de soins en néonatalogie-réanimation néonatale,
en gynécologie-obstétrique et de l’offre d’interruption
volontaire de grossesse.
De la même façon, il pourrait être
défini un marché de l’imagerie médicale et un marché
de l’analyse biologique sur lesquels HCCB serait présent.
L’évolution actuelle du système de
santé en France pourrait également conduire à une segmentation
plus fine des marchés de l’offre de soins hospitaliers. Dans la perspective
d’une réforme des modes de financement hospitalier, la direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère
de la santé a, pour la première fois officiellement dans une circulaire
relative au financement des services d’accueil et de traitement des urgences
du 10 septembre 2001, évoqué la « tarification à
la pathologie ». Le projet de loi de financement de la sécurité
sociale 2003 propose une expérimentation ouverte aux établissements
de santé volontaire dès 2003. Il énonce également
que le Gouvernement souhaite mettre en œuvre la tarification à la
pathologie dès 2004. A terme, les établissements de santé,
publics et privés, seraient rémunérés sur une base
forfaitaire donnée pour chaque pathologie multipliée par le nombre
de prises en charge de ces pathologies effectuées. L’offre de soins
hospitaliers publics et privés, avec ou sans hébergement, pourrait
alors se décomposer en autant de marchés qu’il y a de pathologies
telles que définies par le nouveau mode de financement en projet.
Cela étant, il n’apparaît pas nécessaire,
dans le cas présent, de définir précisément les marchés
de services dans la mesure où, quelle que soit la délimitation retenue,
les conclusions de l’analyse demeureront inchangées. B. - Le
marché géographique Lors
de l’évaluation des besoins sanitaires nécessaire à
la détermination de l’offre hospitalière, les ARH se fondent
sur les instruments évoqués en amont : la carte sanitaire et
le schéma régional d’organisation sanitaire. Le découpage
géographique de la carte sanitaire peut varier. Aux termes de l’article
R. 712-5 du code de la santé publique, « selon la nature
et l’importance des installations, équipements ou activités
de soins correspondant aux besoins de la population, les zones sanitaires sont
constituées soit par l’ensemble du territoire, soit par une région
ou un groupe de régions, soit par un secteur sanitaire ou un secteur psychiatrique,
soit par un groupe de secteurs sanitaires ou de secteurs psychiatriques ».
Les marchés de l’offre de soins hospitaliers
en établissements de santé publics et privés, avec ou sans
hébergement, sont donc, à quelques rares exceptions près,
des marchés locaux. Le périmètre de ce marché local
est fonction du marché de l’offre de soins étudié.
Selon les parties, HCCB, comme tout établissement
de soins exploitant des lits et places dans les disciplines de MCO, est sur
un marché local délimité par le secteur sanitaire auquel
il est rattaché. La carte sanitaire de la Lorraine est découpée
en quatre secteurs sanitaires distincts : la Lorraine Nord, la Lorraine Centre,
la Lorraine Nord-Est et la Lorraine Sud. HCCB serait sur le marché « Lorraine
Nord ».
Si la quasi-totalité des offres de soins proposées
par HCCB font effectivement l’objet d’une évaluation des besoins
au niveau du secteur sanitaire par l’ARH (cf. note 2) , il demeure que ce
découpage n’est effectif que dans le cadre de la régulation
de l’offre. En effet, rien n’interdit à un patient dont l’hospitalisation
est programmée de choisir un établissement de santé hors
secteur sanitaire. Ainsi est admise l’existence de pôles d’attraction
régionale. Dans une étude sur « l’attraction et
la fuite de l’activité d’hospitalisation du court séjour
en 1999 », le service Etudes et Statistiques de la direction régionale
de l’action sanitaire et sociale de la région Midi-Pyrénées
a mis en exergue que le département de la Haute-Garonne, avec de nombreux
établissements et le CHU de Toulouse, assure en moyenne 21 % des besoins
des résidents des sept autres départements de la région en MCO.
Certains secteurs sanitaires voient plus de 30 % de leurs résidents
effectuer leur séjour MCO à Toulouse. En revanche, les flux interrégionaux
MCO sont de moindre proportion et répondent souvent à un traitement
en urgence.
S’il est donc admis que les marchés d’offre
de soins dispensés en MCO sont des marchés locaux, au plus régionaux,
il n’est pas nécessaire à l’analyse, dans le cas présent,
de les délimiter avec plus de précision. III. - Analyse
concurrentielle Quelle
que soit la délimitation retenue quant aux marchés de produits ou
au marché géographique, l’opération envisagée
n’entraînera aucune addition de parts de marché au niveau local
dans la mesure où Médi-Partenaires ne possède aucun établissement
de santé dans la région Lorraine.
Il convient en outre d’analyser les incidences de
l’opération envisagée sur la relation qu’entretiendrait
la nouvelle entité avec ses fournisseurs.
Dans le secteur hospitalier privé, les achats auprès
des fournisseurs sont réalisés soit directement par les établissements,
soit par l’intermédiaire ou après l’intervention de centrales
d’achat. Les principales centrales d’achat intervenant dans le secteur
de la santé sont :
la Centrale d’achats d’hospitalisation
privée et publique (CAHPP). Elle est la centrale de référencement
la plus importante du secteur de la santé. Créée en 1977,
la CAHPP compte 1 057 établissements de santé privés
et publics adhérents, dont 573 « MCO ». Elle couvre
27 régions et traite avec 585 fournisseurs répartis dans
toutes les disciplines touchant à l’hospitalisation, à destination
des services de soins (consommables et dispositifs médicaux, ligatures
et sutures, pharmacie-médicaments, solutés massifs, hygiène,
désinfection) et également pour les services logistiques (restauration,
économat) ;
la Centrale d’achat, de conseil et d’information
des cliniques (CACIC). Créée en 1976, la CACIC regroupe aujourd’hui
un millier d’adhérents, constitués d’établissements
de santé privés et publics. Elle traite avec un peu plus de 300 fournisseurs,
répartis dans les secteurs suivants : spécialités pharmaceutiques,
dispositifs médicaux, matériel biomédical, économat,
restauration.
HCCB est affiliée à la centrale d’achat
CAHPP décrite ci-avant. Le groupe Médi-Partenaires, quant à
lui, est adhérent de la centrale d’achat CLUB H, structure indépendante
regroupant environ 280 établissements de santé privés,
à plus de 80 % « MCO ». CLUB H est présent
sur les mêmes marchés que CAHPP et CACIC.
Par ailleurs, Médi-Partenaires a négocié
des contrats plus spécifiques concernant la restauration (accord avec [...]),
le linge ([...]), la sous-traitance biomédicale ([...]), les assurances
([...]) et prévoyance ([...]).
[...], il convient de souligner que, dans le secteur de
la santé, les fournisseurs pharmaceutiques ou équipementiers sont
très concentrés, et ce à l’échelon mondial. Ils
ont un poids économique très important, sans aucun rapport avec
ce que peut représenter le regroupement des établissements de santé
qui existe actuellement en France, que ce regroupement soit structurel ou contractuel.
L’intégration de HCCB au sein du groupe Médi-Partenaires n’est
pas de nature à créer un renforcement significatif de la puissance
d’achat de la nouvelle entité.
En conclusion, il apparaît, au regard de l’ensemble
des éléments développés, que l’opération
notifiée n’est pas de nature à porter atteinte à la
concurrence sur les différents marchés concernés. Je vous
informe donc que j’autorise cette opération.
Je vous prie d’agréer, Maître, l’expression
de mes sentiments les meilleurs.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur général de la concurrence, de la consommation et
de la répression des fraudes,
Jérôme Gallot |
Nota. - A la demande des
parties notifiantes, des informations relatives au secret des affaires ont été
occultées et la part de marché exacte remplacée par une fourchette
plus générale.
Ces informations relèvent du « secret
des affaires », en application de l’article 8 du décret
no 2002-689 du 30 avril 2002 fixant les conditions d’application
du livre IV du code de commerce relatif à la liberté des prix
et de la concurrence.
NOTE (S) : (1)
Les activités de soins soumises à autorisation sont la transplantation
d’organes et greffe de moelle, le traitement des grands brûlés,
la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, l’accueil et le traitement des
urgences, la réanimation, l’utilisation diagnostique et thérapeutique
de radioéléments, le traitement des affections cancéreuses
par rayonnement ionisant haute énergie, la néonatalogie et la réanimation
néonatale, le traitement de l’insuffisance rénale chronique,
l’activité clinique de procréation médicalement assistée
et le diagnostic prénatal, et enfin la réadaptation fonctionnelle. (2)
L’activité de chirurgie cardiaque est quant à elle régulée
dans le cadre d’une zone sanitaire plus large que le secteur sanitaire. |
