Demande de médiation

	le médiateur du ministère de l'économie, des finances et de l'industrie

	Demande de médiation	vous êtes une entreprise ou une personne morale

Votre démarche préalable

Date de la démarche*

(jj/mm/aaaa)

Auprès de quel(s) service(s)*

Saisissez ci-contre les services auprès desquels vous avez effectué la démarche. Par ex. Hôtel des Impôts de X, Trésorerie de Y, autre autorité de l'Etat, etc...

Suite donnée*	Rejet et date du rejet* (jj/mm/aaaa)
	Pas de réponse

Vos coordonnées

Si vous effectuez cette demande pour le compte d'un tiers, veuillez indiquer ci-contre les coordonnées de ce tiers.

Civilité*

Nom*

Prénom*

Raison sociale*

Fonction*
du demandeur

Adresse*

Code postal*

Ville*

Pays*

Adresse électronique*

Si vous effectuez cette demande pour le compte d'un tiers, veuillez indiquer ci-contre votre qualité et vos propres coordonnées (épouse, père, fils, avocat...).

Qualité

Nom, prénom et
adresse complète

Votre demande

Objet, lieu et motif(s)*
(limité à 2000 caractères)

Autres observations destinées au médiateur
(limité à 1500 caractères)

Pièces envoyées séparément

(cochez la case ci-contre si la réponse est oui)

Si vous souhaitez nous adresser des documents justificatifs,
veuillez les envoyer par voie postale, accompagnés d'un exemplaire
du récapitulatif de votre demande, à l'adresse suivante :
Monsieur le Médiateur
des Ministères de l'Economie et du Budget
BP 60153
14010 CAEN CEDEX 1
ou par Fax au 02 31 45 72 20

*ces informations sont indispensables pour pouvoir procéder à l'envoi de votre message.