Demande de médiation

	le médiateur du ministère de l'économie, des finances et de l'industrie

	Demande de médiation	vous êtes un particulier

Votre démarche préalable

Date de la démarche*

(jj/mm/aaaa)

Auprès de quel(s) service(s)*

Saisissez ci-contre les services auprès desquels vous avez effectué la démarche. Par ex. Hôtel des Impôts de X, Trésorerie de Y, autre autorité de l'Etat, etc...

Suite donnée*	Rejet et date du rejet* (jj/mm/aaaa)
	Pas de réponse

Vos coordonnées

Si vous effectuez cette demande pour le compte d'un tiers, veuillez indiquer ci-contre les coordonnées de ce tiers.

Civilité*

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Pays*

Adresse électronique*

Si vous effectuez cette demande pour le compte d'un tiers, veuillez indiquer ci-contre votre qualité et vos propres coordonnées (épouse, père, fils, avocat...).

Qualité

Nom, prénom et
adresse complète

Votre demande

Objet, lieu et motif(s)*
(limité à 2000 caractères)

Autres observations destinées au médiateur
(limité à 1500 caractères)

Pièces envoyées séparément

(cochez la case ci-contre si la réponse est oui)

Si vous souhaitez nous adresser des documents justificatifs,
veuillez les envoyer par voie postale, accompagnés d'un exemplaire
du récapitulatif de votre demande, à l'adresse suivante :
Monsieur le Médiateur
du Ministère de l'Economie, des Finances et de l'Industrie
Télédoc 215
139, rue de Bercy - 75572 PARIS CEDEX 12
ou par Fax au 01 53 18 97 55

*ces informations sont indispensables pour pouvoir procéder à l'envoi de votre message.